Solvabilisation des usagers, vers un nouveau mode de financement de l’aide aux personnes ?

Un réflexion en cours sur l’étude du Conservatoire National des arts et métiers relative au financement des politiques sociales, évoque une logique semblable à celle qui a présidé à la reforme du financement hospitalier. Cette logique imposera des mutations profondes dans nos pratiques professionnelles.

Au début du mois d’avril 2008, nous avons eu la possibilité de rencontrer Mr KURTZ, directeur d’un foyer d’hébergement pour adultes handicapés, d’un ESAT, directeur de l’APEAI du LOT, et délégué régional de l’ANDESI. Notre interlocuteur a accepté cette entrevue dans les locaux de son association pour débattre avec nous de son analyse de l’évolution probable du secteur médico-social dans les années futures.

Confronté, comme tous les gestionnaires d’établissement à la mise en oeuvre des différentes lois organisant notre secteur d’activité, il nous a fait part d’une mutation en cours. Selon lui, notre système de financement de l’aide aux personnes, s’oriente vers une « solvabilisation » des usagers. Cette terminologie, qui s’apparente aux conceptions anglo-saxonnes, représente une nouvelle donne. En effet, il s’agirait pour les pouvoirs publics, d’accorder une enveloppe financière aux ayants-droits, à charge pour eux et avec celle-ci, de financer eux-mêmes, leurs prises en charge auprès d’établissements ou services prestataires. Sans doute cela s’accompagnera aussi d’une accréditation des établissements d’accueil reconnus aptes à proposer une qualité de soins satisfaisante (sur quelles bases, en fonction de quels référentiels ?) Cette démarche reprend la philosophie du chèque éducation qu’avait imaginé en son temps un gouvernement dans les années 1979. Cette orientation, si elle se met en oeuvre, et selon notre interlocuteur, certaines mesures comme la définition du niveau de dépendance des personnes âgées et le montant des aides auxquelles elles peuvent alors prétendre, semblent le préfigurer, amènera une véritable rupture dans le mode de financement des établissements. Nous passerions ainsi de l’époque du budget à celle de la subvention.

Selon Mr KURTZ, « il ne s’agit pas de politique-fiction mais d’une réflexion en cours et de la mise en oeuvre d’une étude trés spécifique par le CNAM (conservatoire national des arts et métiers). Un calendrier est établi pour rendre des conclusions pour le dernier trimestre 2009. L’étude étant faite par l’équipe qui a travaillé sur la réforme du financement hospitalier il y a tout lieu de penser que ce sont les mêmes logiques qui seront mise en oeuvre. Par ailleurs, ce travail se situe dans la logique mise en oeuvre pour la création de la 5eme branche. »

Le droit des usagers y trouvera ainsi un traduction concrète et une application directe. L’usager ou sa famille deviendrait ainsi détenteur d’un moyen pour décider des modalités de sa prise en charge, voire de son lieu. Nous entrerions ainsi dans la réalité de l’usager-consommateur. Certes, selon Mr Kurtz, nous n’en sommes pas encore là, mais la philosophie qui inspire les textes récents et les réalités de terrain des gestionnaires qu’il rencontre dans ses différentes fonctions, semblent indiquer que cette voie est un scénario qui risque de s’imposer dans les années à venir.

Les conséquences de ces choix pour les psychomotriciens et, au delà pour les acteurs paramédicaux de ces prestations, sont multiples. Il conviendra d’exercer une vigilance active sur les textes qui cadreront cette mutation, comme par exemple les directives et recommandations de la HAS. Le projet individualisé de prise en charge deviendra alors la référence et détrônera sans doute définitivement le projet d’établissement, avec toute les conséquence en matière de financement de services que cela suppose. Comment, en effet, justifier d’ un budget prévoyant des postes de paramédicaux quand il s’agira d’ajuster cette dépense à la seule demande des usagers ? Cette perspective, déjà engagée dans certains services, verra sans doute une accélération et une intensification, elle s’accompagnera de restructuration fonctionnelle dans les dispositifs institutionnels. Il s’agira alors pour les différents intervenants paramédicaux de faire la démonstration de la pertinence et de l’efficacité de leurs prestations (et de leur juste coût ?), ce qui, somme toute, n’est que l’évaluation de nos actes (selon quels critères ?). Sans doute, également devrons nous faire preuve de flexibilité (selon un mot fort à la mode). Puisque les usagers auront la possibilité de choisir dans un panel de prestations celles qui correspondront le mieux à leur besoin et à leurs attentes, les gestionnaires quant à eux, pourront être amenés à réutiliser la notion de vacataire, ou de contrats occasionnels avec des libéraux. Si on reprend certaines propositions du rapport Ménard sur la maladie d’Alzheimer, il n’est pas interdit de penser qu’une porte s’ouvre à des solutions de cet ordre.

En conclusion, les perspectives que Mr KURTZ a tracé devant nous définissent un paysage médico-social différent dans la forme et sans doute aussi dans le fond. Et, s’il s’agit là d’une évolution pour les 10 ou 15 années à venir, il nous importe de l’anticiper pour nous y préparer.

Nous engageons nos adhérents et toutes les personnes sensibilisées à cette question, à faire remonter les informations qu’ils pourraient obtenir auprès des cadres et des directions de leurs établissements pour que nous puissions affiner cette prospective.

Nous remercions vivement Mr Kurtz pour son accueil et la qualité de ses propos.

Jean Dreuilhe